廣告廣告
  加入我的最愛 設為首頁 風格修改
首頁 首尾
 手機版   訂閱   地圖  簡體 
您是第 1347 個閱讀者
 
發表文章 發表投票 回覆文章
  可列印版   加為IE收藏   收藏主題   上一主題 | 下一主題   
小醫師
個人文章 個人相簿 個人日記 個人地圖
社區建設獎
小有名氣
級別: 小有名氣 該用戶目前不上站
推文 x1 鮮花 x58
分享: 轉寄此文章 Facebook Plurk Twitter 複製連結到剪貼簿 轉換為繁體 轉換為簡體 載入圖片
推文 x0
=和解共生 走出健保困境總額制度下的生存之道~論人計酬家庭醫師制 =
資料來源:台灣醫界 2005,7月,第48卷第7期

涂醒哲

--------------------------------------------------------------------------------

  台灣醫界,十年來在健保制度下,可說是飽受摧殘,尤其在健保局推出總額給付制,把財務控管的責任推給醫界後,更是亂象叢生。大家都知道其理由在於健保局只願意釋出責任,而不願意釋出權利,明知可能各醫院間會互相猜忌,造成衝量,點值下降的後果,但未能同時推出適當的配套措施,使得各醫院的點值一降再降,甚至發生反而要繳錢回健保局的荒謬情事。據估計,光是醫院總額制執行下來,已有幾百億的損失,也怪不得醫界要走上街頭,發出怒 吼。

  但抗爭有用嗎?雖然政府可以善意打銷呆帳,來補償健保局不負責任所產生的損失,但是若原有的機制不變,未來點值只有繼續下降的份,難道醫界每隔一段時間就要再走上街頭一次嗎?醫界如果不合作,讓健保局看破手腳,必然予取予求。而最懂醫療生態,最懂醫療行為的醫界,自己若不能提出有效的因應之道,自己不願用心架構一個對醫師、對民眾最有利的醫療環境,反而去要求比自己外行的健保局來替自己規劃,不但緣木求魚,恐怕請鬼提藥單,這幾年醫療行為扭曲,醫療生態敗壞的歷史會再重演,更形加劇。

  現在是醫界好好坐下來,解決自己事情的歷史關鍵時刻,不再和解,難以共生,不發揮創意愛心,只好繼續沉淪。醫界首先要確立自己的事自己管,只要團結,衛生署及健保局甚至立法院都會聽我們的;如果再吵吵鬧鬧,又提不出可行之道,只好繼續任人擺佈。台灣醫界自己推不出醫政處長,只好由師大衛教系出身的人來主管醫政。台灣醫界自己不願意支持或推舉醫界人士來擔任健保局總經理,目前這些健保現象 (亂象),難道醫界自己沒有責任嗎?難道要這樣繼續下去嗎?

  總額支付制度在目前的社會環境下,是不能改變了,人民能投資多少錢在健康照護上,總有一定的數額。要增加總額,不是不可以,只要講出道理,人民會樂於增加對健康的投資。但一旦決定,每年還是一個總額,醫界還是要想一個辦法,在該總額下大家如何分配,才能提昇自己生活品質及專業尊嚴,以及提供人民最好的健康照護品質。

  總額的增加,需要提出合理的公式,比如說將全世界各先進國家,在國民平均所得 (GDP) 等同台灣目前的水準 (如14,000美金) 時,其花在醫療健康上的比例為何?隨著 GDP 的成長,各先進國家的成長率為何,再參考各國該年的年齡、疾病分佈,目前及未來世界醫療進步預估,台灣人口老化預估,台灣未來 GDP 成長預估。將這些量化數據準備清楚,醫界就可以和人民 (消費者) 坐下來好好協商,以先進國家的成長率作參考,定出一個每年合理的總額及每年合理的增加幅度。不要像現在費協會,大家只會討價還價,充滿不信任的情緒。

  我們應該向英國學習,他們痛定思痛,醫界和民眾和解共生。他們提出一個五年 (到公元 2010 年) 增加健保開銷二倍,逐年遞增的計劃,大家合作,一齊追求更好的醫療品質。當然,英國健保改革能成功的前題,決不只是增加保費的設計,其如何達到醫療品質提昇的給付制度,才是人民認同的精髓。

  在此醫界面臨危急存亡,在此健保局已窮途末路之際,如何柳暗花明又一村,在在需要醫界共同的參與,共同地關心。以下我要提的是一個在總額支付的架構下,如何不要讓點值繼續因惡鬥而下降,反而因和解而增加的方法。最好點值不但回到 1、更增加到 1.05,則省下來的成本及實際淨所得的增加將達數百億元;醫師的尊嚴,人民的健康也會因而提高。常受垢病的藥價黑洞、不願轉診、病人成為人球…等等諸多對醫界的不良效應及誤解也將迎刃而解。

  我把這套制度將之為醫師品質責任制 (physician quality responsibility system, PQRS)。其基本策略為 FFC+FP,即論人頭計費 (fee for capita, FFC) 下的家庭醫師 (family physician, FP) 制度。

  所謂論人頭計費 (FFC),簡單講就是將民眾交給健保局管理的保費交由醫師自己管,減少因健保局的外行或不負責任時,其他醫師衝量導致點值下降的結果要由你自己來承擔。論人頭計費制把該家庭醫師所照顧的家庭中的成員之健保費用 (按一定公式依性別、年齡…校正) 全數 (或保留 20% 轉投保,但精神是 100%) 交由家庭醫師掌管。此處健保費用指的不是該家庭成員所交的保費,而是該成員所可以享受的平均健保費用,例如去年健保費共有 3,700 多億,則平均每人約為 15,000 元。詳細數字應再考慮自付額及掛號費…等個人開銷,在此只談基本精神,細節可以再議。反正羊毛出在羊身上,總額就是這麼多,給健保局管還不如給醫界自己管。健保局未來只負責收錢部分及提供迅速有效的使用資料供決策參考。用錢 (支付) 的部分就由醫界依 FFC 的方式分到每一位家庭醫師身上。

  FFC 的精義在於讓每一個家庭有一位家庭醫師,就好像每一個家庭出了一個醫生兒一樣,所有健康維護及醫療照護的工作,都由此家庭醫師來把關來決定。而所有其照顧成員一有任何醫療需求,也都由此家庭醫師的醫療帳戶來支出。如果此家庭醫師把他的客戶 (家庭) 照顧好,少生病,當然他的「收入」(淨餘額) 就增加。因此,家庭醫師就要像在照顧自己父母、家人一樣,不但視病猶親,而且要想辦法讓其成員減少生病,若生病快點好,沒有併發症及後遺症。不必要的診斷、過度的治療均不宜也不會再發生。他將認真教育其家庭成員,好好治療高血壓,不要造成中風,好好追蹤血糖,不要造成併發症。如此,民眾的健康 (而不是疾病) 將成為醫師的福利。預防醫學及健康維護將成為家庭醫師的興趣,民眾將可以得到比目前更多更正確的資訊及指導,因為,民眾愈健康,家庭醫師愈輕鬆,收入愈多。

  在總額預算下,反正大餅就是這麼多,醫界殺來殺去只有增加成本,不可能增加利潤。反正點值已經下跌這麼多,再差也是和現在一樣差。但如果實施 FFC+FP 新制,則由於有家庭醫師的把關,味素藥不會再亂開 (用的是家庭醫師的錢),對病人可能有害無益的檢查治療不會再有,這些錢都可以因而省了下來。例如,住院時本來由病人自己來和醫院醫師討論的醫療行為,因為知識落差,只能照單全收;而醫院也因為怕醫療糾紛,不免過度診療 (防衛性醫療)。現在既然有家庭醫師在替病人和醫院醫師溝通,內行人講內行話,當然有效多了;而醫院醫師也因為有家庭醫師的把關而安心多了。而由於病人係由家庭醫師介紹去住院,當然找自己認識的前、後輩,如此所謂踢人球的事件也不可能發生。各位醫師只要想想你自己的家人,他們需要住院照顧時是不是因為你是醫師而方便多了。對的,我就是希望台灣每一個家庭均有一個家庭醫師的照護。

  因此,我想你已清楚所謂家庭醫師 FP,不是指家庭醫學專科醫師,例如你自己,不管你是否為次專科醫師,你都可以是你父母、岳父母、自己家庭的家庭醫師。當然,你也可以委託你的醫師朋友照顧你的父母 (例如住在別縣市或你太忙)。家庭醫師的責任不在解決所有的病或解決特殊的病,而是在視病猶親,成為家庭的健康守護神。不在會看每一種病,而是在替家庭成員決定何時找誰最適當,在替家庭成員作醫學判斷,以及推動健康維護。
FFC+FP 的精髓在於預防醫學的促進,讓民眾人人健康,並回歸醫療分級的精神。在一級醫療及健康維護上,由家庭醫師負責;在二級以上醫療仍採論量計酬的 (fee for service, FFS) 到,由目前各級醫院中的次專科醫師負責;由於住院醫療費用是由家庭醫師的醫療帳戶支出,家庭醫師也必然要替其成員了解住院病情,參與討論。

  在一開始辦理 FFC+FP 時,如果有些民眾還不很了解家庭醫師的好處,還想到處 shopping 或喜歡到大醫院去看小病,那就依目前的健保制度給付。而家庭醫師本身亦可接受非其成員的「散客」,也是依目前的健保給付制度 (此部分有點值效應) 即可。希望在推行一段時間後,參加民眾愈多,醫師照護的家庭愈多,自我掌控的健保費用愈多,受到點值下降的「傷害」的比例愈來愈少。最後每個家庭均有一個自己信任的家庭醫師作為健康守護神,整個台灣的健保將由「疾病」保險,走向「健康」保險。醫師的收入也將由「治療病痛」走向「提供健康」。我們很快將成立「台灣論人計酬家庭醫師協進會 (TAFFCFP)」。如果你能認同這樣的觀念,也願意共同來促進這樣的醫療制度,歡迎您一齊來營造一個醫師有尊嚴、人民有健康的台灣。

感想:
作者為前衛生署署長,本身也是臨床醫師,對現行的健保制度也是多有體認。
健保為人詬病已久,新的健保制度也未必會比較健全,只要民眾看病就醫的習慣未曾有所改變、
有些不肖醫師衝量的觀念不變的話,再怎麼樣限制醫療成本的成長也是無濟於事~
作者的想法不啻給社會大眾一個新的觀念,也給醫界一個新的思維,讓我們可以共同思考台灣醫療的未來~



獻花 x1 回到頂端 [樓 主] From:台灣中華電信 | Posted:2005-08-18 17:23 |

首頁  發表文章 發表投票 回覆文章
Powered by PHPWind v1.3.6
Copyright © 2003-04 PHPWind
Processed in 0.052954 second(s),query:15 Gzip disabled
本站由 瀛睿律師事務所 擔任常年法律顧問 | 免責聲明 | 本網站已依台灣網站內容分級規定處理 | 連絡我們 | 訪客留言