惱人的兒童慢性腹痛

小兒腸胃科主治醫師　方旭彬



　　兒童慢性腹痛或叫做反覆性腹痛，指的是每月至少一次腹痛持續三個月以上，且腹痛已經影響到日常生活的作息或上課。1950年代Apley統計4到16歲的兒童及青少年中有10～15％的人有慢性腹痛，中學以上更高達20％。Hyams統計507位青春期青少年發現有13～17％的人每週至少腹痛一次，但只有一半找醫生吃藥或進一步治療，可見這是一個常見卻也常被忽略的問題。

　　慢性腹痛可大分為兩種：器質性或功能性腹痛。器質性腹痛指的就是腸胃或其他器官構造真的有潛在問題所造成的腹痛，通常在詳細身體檢查、抽血、或影像檢查可找出異常，Hyams統計227位有慢性痛的兒童有三分之一可找出潛在的問題，例如發炎性腸道疾病、醣類吸收不良、消化性潰瘍、或麥麩蛋白過敏等等。功能性腹痛多無器官構造的異常，抽血檢查也正常，一般而言女生比男生多，女生在8歲以後急速增加，9歲達到高峰，之後緩慢下降，男生則有5～10歲及14歲兩個高峰。有功能性腹痛的小孩是真的痛，不全然等於精神性的假腹痛，但與一些情緒與週遭環境有關，通常有慢性反覆功能性腹痛的小孩，個性比較膽怯、緊張、或憂鬱，通常比較要求完美或凡事拼命去做，家中排行以老大或老么較多，情緒上的壓力比較大，常會影響到上課而常常缺席，這些孩子的爸媽多有要求絕對服從或過度體罰的情形，甚至有40％的慢性腹痛兒童有父母離婚或暴力的問題，家人也比一般人有較多的身體毛病而就醫。功能性慢性腹痛的兒童多半是大於五歲，腹痛通常是陣發性的，痛的部位可以分部在上腹部、肚臍周圍或下腹部，可以是悶悶地痛，尖銳地痛，或者絞痛，痛比較少放射到其他部位，與活動、吃飯、或排便較無直接關聯，兩次腹痛之間卻又安然無恙。器質性腹痛恰恰相反，多小於五歲以下兒童發生，通常有發燒、體重減輕、關節痛、噁心嘔吐、便秘、腹瀉或血便，頻尿或血尿等相關症狀，腹痛若是放射到肩膀背部或四肢更是要小心，遠離肚臍以外的腹痛也要懷疑是器質性的腹痛，應該趕緊找醫生做進一步的檢查找出病因。

　　在小兒腸胃科的門診當中，最常見造成兒童慢性腹痛的原因，當屬慢性頑固性便秘，雖然詢問爸媽小朋友的排便情形都說每天有大便，但仔細做肛診甚至X光檢查才赫然發現滿肚子充滿了大便，硬如羊屎，再仔細一問才發現小朋友多有偏食不愛吃蔬菜水果的壞習慣。有時腹痛合併有每天多次疑似腹瀉的症狀，乍聽之下以為是腸炎，仔細一問才了解是小朋友不自主大便失禁在內褲上的情形發生，這是因為靠近肛門口的直腸內已經被如硬石般的糞塊阻塞，上端較糊較軟的大便堆積到一個程度便像土石流般從這些糞塊的縫隙中滲出，如果誤當作是腹瀉而開給止瀉藥吃，反而會使病情更為加重。有慢性腹痛的小朋友檢查出有便秘合併糞便阻塞的問題，並不能立即排除其他問題的存在。通常筆者的做法是先從飲食、排便習慣、藥物三管齊下，儘量使病童的排便順暢份量增加，並請家長配合做排便及腹痛次數的記錄，如果腹痛的頻率隨著排便狀況的改善而減少甚至消失，則大致可判斷其慢性腹痛為便秘所引起。如果便秘改善了腹痛仍持續，甚至有持續的上腹痛、氣、胃酸、心窩灼熱、黑色大便等異常症狀，就應該進一步做超音波甚至胃鏡，以找出其他的病因。去年有一位三歲的小男生，起初以便秘及夜間腹痛表現，做完所有檢查遍查找不著原因，吃的軟便藥便秘改善仍舊喊痛，直到出現尿失禁及下肢無力，緊急做核磁共振掃描才赫然發現是脊髓腫瘤。另外有兩位四歲的小朋友，一開始是好幾個月的便秘，吃藥改善，排便後腹痛依舊，胃鏡檢查後發現在十二指腸有類似鵝卵石般的十二指腸淋巴結節增生，其中一位合併有出血，經過兩個多月的特別治療才康復。在此提出來提醒大家，不要輕忽了孩童的慢性腹痛，有了上述的異常，應該向醫生講明症狀，詳細檢查才不會遺漏了嚴重的潛在疾病。